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DADOS PESSOAIS
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Data Nascimento: / / Formato DD / MM / AAAA
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País de natureza
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Natural da Cidade:

ENDEREÇO RESIDÊNCIA
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Endereço:
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Bairro:
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Cidade:
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UF:
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País:
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CEP: Formato NNNNN-NNN
Telefone (DDD+Num.): -
Fax (DDD+Num.): -
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Celular 1 (DDD+Num.): -
Celular 2 (DDD+Num.): -

DADOS ACADÊMICOS
Se Médico de Outra Especialidade:
Se está cursando Faculdade, informe o ano que está cursando:
Se já concluiu a Faculdade, informe o ano de conclusão:
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Faculdade que esta cursando ou se formou:
Outra Universidade / Faculdade:
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Orgão de Classe:      UF: *  Nº do Registro:
 Não incluir o código da UF, Ex.: RJ = 52
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Fez ou Faz Residência Médica / Curso de Especialização:
Em qual Instituição:
Início da Residência / Curso de Especialização: / / Formato DD / MM / AAAA
Término da Residência / Curso de Especialização: / / Formato DD / MM / AAAA

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Qual o endereço para correspondência ?

DADOS PROFISSIONAIS - CONSULTÓRIO
Nome do Consultório / Clínica:
E-mail:
Endereço:
Bairro:
Cidade:
UF:
País:
CEP: Formato NNNNN-NNN
Telefone (DDD+Num.): -    Ramal:
Fax (DDD+Num.): -    Ramal:

INSTITUIÇÃO ONDE TRABALHO
Nome da Instituição:
E-mail:
Endereço:
Bairro:
Cidade:
UF:
País:
CEP: Formato NNNNN-NNN
Telefone (DDD+Num.): -    Ramal:
Fax (DDD+Num.): -    Ramal:

INFORMAÇÕES ADICIONAIS
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Deseja pertencer a algum departamento científico ? Quais ?
Depto. Ética e Psiquiatria Legal
Depto. Psiquiatria da Infância e da Adolescência
Depto. Medicina do Sono
Depto. Psiquiatria Geriátrica
Depto. Psicoterapia
Não Desejo

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Áreas de Interesse (Pode marcar mais de uma)
Uso indevido de drogas e dependência Química
Esquizofrenia
Psicofarmocoterapia
Psicogeriatria
Psicoterapia
Infância e Adolescência
Forense
Psiquiatria no Hospital Geral
Transtornos de Ansiedade
Transtornos do Humor
Políticas Públicas
Gestão de Saúde
Epidemiologia
Outras

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Possui Titulo de Especialista em Psiquiatria da AMB / ABP ?

Ano de Obtenção
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Possui Certificado de Atuação na Área de Psiquiatria da Infância e Adolescente da AMB / ABP ?
Ano de Obtenção
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Possui Certificado de Atuação na Área de Psiquiatria Forense da AMB / ABP ?
Ano de Obtenção
*
Possui Certificado de Atuação na Área de Psicogeriatria da AMB / ABP ?
Ano de Obtenção
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Possui Certificado de Atuação na Área de Psicoterapia da AMB / ABP ?
Ano de Obtenção
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Possui Certificado de Atuação na Área de Medicina do Sono da AMB / ABP ?
Ano de Obtenção

  QUAL FEDERADA LOCAL DA ABP PERTENCE ?
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DADOS PARA PUBLICAÇÃO NO SITE DA ABP: Nome / Estado / Cidade e Titulação
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