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              |  
                  Ficha de 
                  Inscrição 
                   IV 
                  Congresso Brasileiro dos Departamentos e Comissões da 
                  ABP 
                  24 a 25 de novembro de 2023 
                   
                  Não Médicos  
                    
                   Preencher 
                  em Letras Maiúsculas e Minúsculas, exemplo: Joaquim 
                  José da Silva 
                   
                   
                  
               | 
            
             
              |  DADOS 
                PESSOAIS | 
            
             
              | Nome 
                completo (sem abreviações): | 
               
                
                * 
                Nota: No preenchimento do nome do médico, 
                favor não utilizar os prefixos Dr. ou Dra.  
                 | 
            
             
              | Nome 
                Profissional: | 
               
                
                * | 
            
             
              | Nome 
                para crachá (máximo 25 caracteres): | 
               
                
                * | 
            
             
              | CPF: | 
               
                
                Não utilize pontos ou traço * | 
            
             
              | Instituição, 
                Organização em que trabalha:  | 
               
                
                 | 
            
             
              | Profissões 
                / Estudantes: | 
               
                
                * | 
            
             
              | Outra 
                Profissão: | 
               
                
                * | 
            
             
               
                 
               | 
            
             
              | Endereço: | 
               
                
                * 
                
                 | 
            
             
              | Bairro: | 
               
                
                * | 
            
             
              | Cidade: | 
               
                
                * | 
            
             
              | Estado: | 
               
                
                * | 
            
             
              | Cep: | 
                
                
                * | 
            
             
              | País: | 
               
                
                * | 
            
             
              | Telefone 
                para contato: | 
               
                
                - 
                
                *   Ramal: 
                
                 | 
            
             
              | Tipo 
                de Telefone  | 
               
                
                * | 
            
             
              | Fax 
                 (pref.+nº):  | 
               
                
                - 
                
                 | 
            
             
              | Celular (pref.+nº): | 
               
                
                - 
                
                 | 
            
             
              | E-mail: | 
               
                
                * | 
            
             
               
                 
               | 
            
             
              | Portador 
                de necessidades especiais: | 
               
                
                Sim 
                
                Não   Quais? 
                
                 | 
            
             
               
                 
               | 
            
             
               
                
                   
                    | CATEGORIA | 
                     
                       Até 
                        25/MAR 
                     | 
                     
                       Até 
                        25/JUN 
                     | 
                     
                       Até 
                        21/DEZ 
                     | 
                   
                 
                
                   
                    |  
                        
                        
                        Profissionais de Saúde 
                        / Profissões Afins 
                     | 
                     
                       R$ 565,00 
                     | 
                     
                       R$ 615,00 
                     | 
                     
                       R$ 650,00 
                     | 
                   
                   
                    |  
                        
                        
                        Estudante de graduação 
                        (mediante comprovante) 
                     | 
                     
                       R$ 255,00 
                     | 
                     
                       R$ 280,00 
                     | 
                     
                       R$ 300,00 
                     | 
                   
                 
               | 
            
             
               
                 
               | 
            
             
              |  
                
               | 
            
             
               
                
                 
                   
                   
                     
                      OBSERVAÇÕES 
                         - Cada atividade científica do IV Congresso 
                        Brasileiro dos Departamentos e Comissões da ABP 
                        estará disponível gravada para acesso por 
                        30 dias após o evento, até 25 de dezembro 
                        de 2023. 
                        - Certificados: será obrigatório realizar 
                        seu credenciamento em cada atividade (ao vivo ou gravada) 
                        para atingir 75% de presença para liberação 
                        do certificado de participação do evento. 
                      - CANCELAMENTO E REEMBOLSO 
                         Cancelamentos deverão ser solicitados por 
                        escrito, respeitando-se os prazos abaixo: 
                        Até 24 de outubro de 2023: devolução 
                        de 50% do valor da inscrição. 
                        Após 24 de outubro de 2023: não serão 
                        aceitos pedidos de cancelamento de inscrições. 
                        Os reembolsos só serão realizados 30 dias 
                        após o evento. 
                        NÃO HAVERÁ DEVOLUÇÃO DE VALORES 
                        DURANTE O EVENTO. 
                      - CARTA DE CONFIRMAÇÃO 
                         O Setor de Eventos da ABP enviará ao congressista 
                        a carta de confirmação de inscrição 
                        do 
                        IV CBDC em até 72 horas após o processamento 
                        da mesma. 
                      Em caso de dúvidas, 
                        favor contatar o Setor de Eventos da ABP pelo e-mail: 
                        eventos@abp.org.br 
                         
                     
                     
                 
               | 
            
             
               
                 
               |